ご本人様のクリーニングのお申込み


 以下の各項目について、メールにてお知らせください。
 (*)は必須項目ですので、必ずご記載ください。


・お名前(*)、性別、ご生年月日(*)(注1)
・ 郵便番号、ご住所(*)(注1)
・メールアドレス(*)、お電話番号、FAX番号、携帯電話番号
・症状、ご不調内容、ご相談内容
・ご希望クリーニングの種類(*):いのちのクリーニング料金等のお知らせをご参照ください。
・クリーニングに不都合な日時(もしもありましたら)(注2)
・データご郵送の有無(*)

(注1)「お名前とご生年月日」或いは、「お名前とご住所」のどちらかの組み合わせでクリーニングは可能です。
(注2)クリーニング中に眠くなる(特に、お子様やご高齢者の場合)ことがあります。


 準備出来次第ご連絡を差し上げますので、それまでしばらくお待ちください。