ご本人様以外のクリーニングのお申込み


 以下の各項目について、メールにてお知らせください。
 (*)は必須項目ですので、必ずご記載ください。


<クリーニング対象者様>

・お名前(*)、性別、ご生年月日(*)(注1)
・ご住所(*)(注1)
・問題の状態、ご相談内容
・ご希望クリーニングの種類(*):いのちのクリーニング料金等のお知らせをご参照ください。
・クリーニングに不都合な日時(もしもありましたら)(注3)
・病院に入院中の有無

(注1)クリーニング対象者様のご生年月日あるいはご住所のどちらかがご不明の場合は、分かっている項目のみご記載ください。
(注2)クリーニング中に眠くなる(特に、お子様やご高齢者の場合)ことがあります。


<ご依頼者様>

・お名前(*)
・郵便番号、ご住所
・メールアドレス(*)、お電話番号、FAX番号、携帯電話番号
・対象者様とのご関係(注3)
・データご郵送の有無(*)

(注3)クリーニング対象者様のご生年月日、ご住所のどちらもお分かりでない場合は、対象者様とのご関係を必ずご記載ください。

 準備出来次第ご連絡を差し上げますので、それまでしばらくお待ちください。